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Nutrición y microbiota en COVID-19

Introducción al COVID-19 y a su relació n con la microbiota

En estos primeros meses del 2020, marcados por la epidemia del COVID-19 provocado por el virus SARS-CoV-2 y su impacto mediático, se han publicado múltiples artículos científicos a un ritmo vertiginoso. En la primera semana de marzo hay cerca de 300 referencias en Pubmed, aunque muchas son en chino y no tan accesibles para los que no dominamos este idioma. Además, la ciencia se está compartiendo en abierto en las plataformas editoriales, lo que es muy de agradecer para que todos tengamos acceso a las novedades en tiempo real.

Sobre el SARS-CoV-2 y el COVID-19 en sí no voy a profundizar porque la Red está llena de información y los artículos científicos están disponibles en abierto, de momento.

De los artículos publicados hasta el día de hoy, me han interesado muchos, y en especial, alguno centrado en medidas de tratamiento y prevención.

Los micronutrientes en la prevención y el tratamiento de las infecciones virales

Hay un trabajo especialmente interesante donde se comentan algunas de las medidas nutricionales posiblemente útiles para las personas que quieran prevenir la infección por este coronavirus u otros virus respiratorios, mejorar su salud previa, o tratarse de forma complementaria a los posibles fármacos que se puedan usar en el tratamiento del COVID-19.

Se propone – con evidencia científica y/o plausibilidad biológica – la optimización del estado nutricional con ciertos suplementos. Aun así, desde aquí no animamos a nadie a que comience a tomar suplementos por su cuenta. Las estrategias de apoyo micronutricional deben ser individualizadas con la guía de un profesional sanitario actualizado. Los nutracéuticos también pueden generar problemas si las dosis son excesivas o el tiempo de toma prolongado. Además, algunas veces pueden tener contraindicaciones o interacciones con medicaciones previas.

Vitaminas y COVID

En cualquier caso, se comenta en el artículo la posible utilidad de ciertas vitaminas como la A, E, C, las del grupo B, o la vitamina D. En este punto, es importante recordar que la deficiencia o la insuficiencia de la vitamina D es generalizada en la población española. A dosis fisiológicas o incluso altas como las del protocolo Coimbra, tiene efectos inmunomoduladores y puede mejorar la respuesta del sistema inmunitario frente a virus y bacterias.

Por otro lado, se ha recomendado ya por múltiples científicos en China el uso de la vitamina C intravenosa a dosis moderadas y altas en los pacientes con COVID-19, incluso como prevención del síndrome de distrés respiratorio agudo. Si no es posible el uso de la vía intravenosa, se puede utilizar la vía oral a dosis altas de forma progresiva, repartiendo la dosis total diaria en varias tomas para evitar la diarrea. No es extraño que surjan reportes sobre la eficacia de la vitamina C en este escenario: ya hay estudios previos publicados con el uso de vitamina C intravenosa en pacientes ingresados en UCI con diversos procesos, incluyendo neumonías de causas diversas.

Omega-3 y COVID

Se comenta también en el artículo que los ácidos grasos omega 3 pueden ser de utilidad, aunque lo ideal es que los depósitos grasos estén cargados con omega 3 antes de la infección aguda. Algunos minerales como el selenio o el zinc también son importantes y sus niveles se deben optimizar. Para suplementarlos suele ser recomendable una determinación previa de sus niveles plasmáticos.

P é ptidos, fitoterapicos, f á rmacos y m á s cosas en COVID

En el mismo artículo se revisan algunos péptidos poco accesibles en nuestro medio y que habitualmente son de administración parenteral. Adicionalmente, al ser un trabajo de autores chinos, se mencionan también ciertas hierbas medicinales chinas como la glicirrizina (regaliz), la baicalina o el ginseng.

Asimismo se revisan las estrategias farmacológicas: hay múltiples fármacos como algunos antirretrovirales, la cloroquina o por ejemplo ciertos interferones que pueden ser de utilidad.

Es interesante recordar el papel antiinfeccioso y antiinflamatorio del NO (óxido nítrico), que también se menciona en el artículo. Recordemos que los colutorios habituales disminuyen la microbiota nitrato-reductora de la boca, lo que puede disminuir la producción de NO. Moraleja: no se deberían usar colutorios comerciales – salvo los farmacológicos por prescripción del profesional de la salud oral – y es conveniente comer remolacha, ajo, chocolate negro, granada o espinacas, entre otros alimentos, para potenciar esta vía antiinfecciosa natural.

COVID-19, intestino y microbiota

En otro artículo, esta vez del Journal of Digestive Diseases del 25 de febrero, se comenta la relación entre el COVID-19 y el tracto gastrointestinal. En un porcentaje de pacientes al momento del diagnóstico pueden aparecer diarrea (2-10.1%) o náuseas y vómitos (1-3.6%). Sin embargo, parece que el porcentaje de síntomas atípicos gastrointestinales en las fases iniciales de la infección es más frecuente que en una fase más tardía. En cualquier caso, se recuerda en este trabajo a los profesionales sanitarios la existencia de pacientes con sintomatología atípica. Pasarla por alto puede llevar al infradiagnóstico y dificultar el control de la epidemia.

En otro estudio se ha visto que se eliminan partículas virales en heces. Esto tiene su importancia porque puede ser que el virus se transmita por vía fecal – oral. Por lo tanto, se debe ser muy cuidadoso siempre con la higiene de manos al estar en contacto con los pacientes.

En este punto, no está de más recordar que todas las personas deben realizar la higiene de manos de forma adecuada siempre que hayan ido al baño, ya sea para orinar o hacer deposición. No debería ser necesario ni mencionar esto. Sin embargo, en 2013, en un estudio en EEUU, se comprobó que solo un 5% de las personas se lavaban las manos tras ir al baño, y en promedio, lo hacía en solo 6-7 segundos, lo que es insuficiente para que la higiene sea eficaz. En un estudio 5 años más tarde se comenta que el porcentaje (en EEUU) sube al 31% de hombres y el 65% de las mujeres. Cuestión aparte son aquellos lugares del mundo donde no hay acceso a agua o jabón. Evitar epidemias como el Covid-19 en estos sitios es mucho más complicado.

SARS-CoV-2 y ACE2

Volviendo al SARS-CoV-2, se une al ACE2 (enzima convertidora de la angiotensina 2) para realizar la entrada en la célula. Esta enzima está presente en el tracto respiratorio pero también en el intestinal, donde modula la microbiota y el funcionamiento del sistema inmunitario. Por ejemplo, se sabe que las personas que tienen mutado el ACE2 tienen disminución de la expresión de ciertos péptidos antimicrobianos y consecuentemente, una alteración en la composición de su microbiota. Por lo tanto, según los autores, puede ser que la infección por el COVID-19 tenga alguna relación con el estado de la microbiota intestinal.

De hecho, se habla ya del un eje intestino – pulmón, aunque aún no es tan bien conocido como el archicomentado eje intestino-cerebro. Sí se sabe que es frecuente que las personas con enfermedades respiratorias acaben teniendo alteraciones intestinales secundarias. Lo mismo se ha observado en pacientes con COVID-19. Ya disponemos de estudios previos en los que se ha comprobado que la modulación de la microbiota puede reducir la enteritis y la neumonía asociada a la ventilación mecánica, además de revertir algunos de los efectos adversos de los antibióticos que se suelen usar en este tipo de pacientes. También hay evidencia de la disbiosis secundaria a las infecciones respiratorias virales y sobre cómo el uso de probióticos de cepas determinadas puede prevenir o mejorar el curso clínico de ese tipo de infecciones.

Se acaba de publicar también un artículo en Cell Reports donde se comenta que la gripe influye en la producción de ácidos grasos de cadena corta por la microbiota intestinal. La disbiosis secundaria aumenta la susceptibilidad para una sobreinfección respiratoria bacteriana. Será interesante comprobar si el mismo tipo de mecanismos pueden estar presentes en el COVID-19.

¿ Modulaci ón de la microbiota para el COVID-19?

Obviamente no se ha podido acumular aún experiencia clínica suficiente como para demostrar el papel terapéutico de la modulación de la microbiota en el COVID-19, pero los autores del trabajo del Journal of Digestive Diseases consideran que debería utilizarse como una opción más de tratamiento, al menos de forma adyuvante a otras medidas.

La Guía de tratamiento de pacientes graves con COVID-19 de la Comisión Nacional de Salud de China recomienda utilizar probióticos para mantener el equilibrio de la microbiota intestinal y prevenir las infecciones bacterianas secundarias. Es decir, tanto el gobierno chino como el personal médico de primera línea son conscientes de la importancia de la microbiota intestinal en el COVID-19.

Así, los probióticos pueden modular la microbiota intestinal para mejorar los síntomas gastrointestinales, evitar las complicaciones digestivas en los pacientes, e incluso ejercer una función protectora del aparato respiratorio. En particular, será interesante estudiar los efectos de la modulación de la microbiota pulmonar e intestinal y su relación con el ACE2.

¿Transplante fecal como herramienta?

Por último, hay en marcha un ensayo clínico en el que se propone el uso de trasplante de microbiota fecal “lavada” como recurso de uso compasivo en los pacientes muy graves. Se comenta que en una situación de gravedad donde no hay tratamientos eficaces conocidos, no sería ético negar una opción de posible mejoría basándose en la ausencia de evidencia previa.

En una infección respiratoria viral, es interesante recurrir a cepas específicas de probióticos que pueden ser útiles para mejorar el funcionamiento del sistema inmunitario de forma general, como ciertas cepas de L. casei. Además, hay estudios interesantes tanto con cepas de L. casei como con L. plantarum y alguno con L. fermentum. En ellos se ha comprobado que estas cepas fabrican sustancias que evitan la transmisión de ciertas especies de coronavirus en animales, al actuar precisamente sobre la famosa “espiga” del virus contra la que se están dirigiendo muchos esfuerzos en el desarrollo de una futura vacuna o fármacos eficaces contra el SARS-CoV-2.

El cuidado de la salud es una carrera de fondo

Por supuesto que lavarse las manos, estornudar y toser en el codo o en un pañuelo desechable, y no hacer acopio de mascarillas sin necesidad (lo que puede llevar a que las personas que SÍ las necesitan se queden sin ellas) son otras medidas importantes.

La costumbre de darse besos o el apretón de manos en nuestra sociedad puede ser adecuada desde el punto de vista cultural. Sin embargo, en un entorno en el que vivimos en grandes aglomeraciones de personas en zonas urbanas, y con una rápida y extensa circulación de patógenos, quizás estas formas de saludo no sean las más idóneas. Es perfectamente válido saludar con una pequeña reverencia juntando las manos, o incluso chocar los codos o los puños, o incluso los pies. En un estudio de 2014 se comprobó que el saludo con los puños producía menos transmisión de patógenos que el apretón de manos o “chocar los 5”.

El exceso de higiene cuando se vive en un entorno natural de bosque no es beneficioso. Sin embargo, en nuestras urbes somos millones de personas portadoras de patógenos de todo tipo, no solo ahora el SARS-CoV-2, sino también el virus de la gripe que está finalizando ahora su temporada, por ejemplo. El lavado de manos y el resto de medidas de higiene comentadas deberían llevarse a cabo de forma automática y frecuente: al llegar a casa, antes de comer, después de ir al baño.

Siempre que el ser humano se enfrenta a una adversidad, sea de forma individual o colectiva, conviene aprender de ella. Del COVID-19 quizá aprendamos a realizar adecuadamente la higiene de manos y a cuidar más nuestra salud de forma global y mantenida para estar en condiciones óptimas de salud en todo momento, no solo cuando haya alarma por una situación particular como la actual.

Conclusiones

Recordemos por último, que a pesar de todo el fragor mediático del COVID-19 que magnifica el miedo de la población ante la epidemia, todos los años se producen varios millones de muertes por otras causas infecciosas prevenibles y tratables como las gastroenteritis de los niños, la malaria o la tuberculosis. Por otro lado, las infecciones de transmisión sexual como el VIH o la sífilis se evitan con una medida sencilla como el uso de preservativo en las relaciones sexuales fuera de una pareja estable monógama, y sobre esto no se hacen tantas campañas como sería deseable. Finalmente, pareciera que el virus del miedo, el alarmismo y de las fake news puede ser aún más difícil de combatir que el coronavirus.

REFERENCIAS

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(Este art í culo es una revisión de la literatura cient í fica sobre el tema publicada hasta principios de marzo de 2020. No es un consejo m é dico. Para cualquier intervención individualizada se debe consultar con un profesional de la salud actualizado.)

Dra. Sari Arponen

Doctora, docente y escritora

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Published on March 11, 2020 13:28

Guerra a la grasa: el día de la marmota

De la ciencia a la prensa generalista: estudios en ratones e inferencias falaces

Esta mañana me pasan un artículo de prensa generalista (gracias, D.) que dice: “Confirmado: así alteran el cerebro las dietas ricas en grasa en cuestión de días”. Y se comenta que las dietas ricas en grasa producen rápidos cambios neurológicos. Se pasa a contar que los alimentos ricos en grasa consumidos de forma continuada producen cambios en el hipotálamo. Esto puede alterar la homeostasis y el metabolismo corporal.

Luego ya se comenta que en realidad la dieta se refería a… “alimentos ricos en grasas y carbohidratos”. Se habla sobre la INFLAMACIÓN HIPOTALÁMICA. Sabemos muy bien que esta inflamación se produce con cierto tipo de alimentación con exceso de densidad energética (grasa e hidratos de carbono). Sin embargo, por ejemplo el aguacate no se comporta igual que un donut porque es alto en grasa pero reduce la inflamación posprandial (además de otras ventajas del aguacate).

Esta inflamación hipotalámica, cuando es mantenida, puede provocar múltiples problemas de salud, alteraciones mitocondriales, del apetito y el control de la ingesta y la saciedad, etc. Entonces, dicen que los ratones «que comían una dieta alta en grasas, comían más y se volvían obesos”. Después, este artículo de la prensa generalista pasa a decir que comer mucha grasa engorda, y que a más obesidad menor volumen cerebral (esto también se sabe y es cierto).

PERO hacer una inferencia para humanos de un estudio – en ratones – de este tipo es tremendamente falaz. Básicamente el redactor lo que da a entender es: “Comer grasa neuroinflama y engorda y esto además hace que se te ponga el cerebro más pequeño”.

¿Todas las grasas son iguales? ¿Es la grasa mala?

¡Hala!, toda la grasa al mismo saco. Lo de tener en cuenta qué grasa es, cuántos HC y de qué tipo se comen, cuántas veces al día, cuánto se mueve al individuo, si se toma verdura o no… evidentemente en un estudio con ratones no se mira, pero por eso mismo, hay que tener cuidado con qué se transmite en la prensa generalista a la población generalista.

La guerra antigrasa de los años 60 y 70 del siglo pasado ya sabemos lo que nos trajo. Produjo un aumento del consumo de azúcar y fructosa como si no hubiera mañana, con aumento de las tasas de obesidad, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, etc. Por supuesto que hay otros factores como el sedentarismo asociados.

Curiosamente al final del artículo hay un enlace a otro del mismo periódico donde se comentan las bondades para la salud humana de una dieta más bien alta en grasas saludables.

¿ Qu é comieron los ratones?

Uno de los errores de este tipo de comunicación sesgada, que seguro que rondará las redes en los próximos días en algo que parece que sigue siendo una guerra contra las grasas (no lo digo por el artículo original sino por la prensa generalista y el eco de las redes sobre ella), es que para empezar, lo que los ratones comen es una auténtica basura. En concreto esto:

Es una dieta con 45% de kcal de grasa PERO además un 35% viene de hidratos. Así que a ver si lo q produce la neuroinflamación es la mezcla de mucha grasa (además de mala calidad) y bastantes HC (de pésima calidad). No se DEBERÍA hacer una dieta (el ser humano al menos) que tenga mucha grasa (de mala calidad) con muchos HC (de mala calidad). Por otro lado, lleva también:

Caseína, con los problemas que sabemos que puede dar a nivel de intestino y a menudo en cerebro.Almidón de maíz (puro azúcar), maltodextrina (=azúcar), sucrosa (= azúcar).Aceite de soja (no es precisamente como el de oliva) y tocino (no es pescado rico en omega 3).Un poquito de celulosa.

Dicho esto, ni siquiera es una dieta “alta” en grasa, sino “moderadamente alta”. Una “alta” podría ser una cetogénica con un 70% de grasa saludable, un 20% de proteína y un 10% de hidratos de carbono. (Luego otra cosa es lo que realmente desde un punto de vista evolutivo tiene que comer un ratón, aunque por poder pueden comer de todo.)

Es como si un humano se comiera un mejunje cuyas proporciones fueran un vaso de azúcar, medio vaso de aceite de soja + tocino (con predominio del tocino) y medio vaso de caseína en polvo (con un poco de celulosa y alguna vitamina).

Esto nada tiene que ver con una dieta moderadamente alta en grasa de las que se proponen como saludables para el ser humano en enfoques de nutrición evolutiva. Además, no usan fibra “de verdad” = verdura (con sus polifenoles), que en realidad a menudo se propone como la base (en volumen de comida) de una dieta alta en grasa saludable.

Humanos y macros

Los seres humanos no comemos “grasa, hidratos y proteínas”, no comemos “macros”. Comemos “alimentos” y “comida”. Hemos evolucionado para comer una proporción de macronutrientes muy variable (con un porcentaje de proteínas que es el que menos varía).

En las poblaciones ancestrales, la salud se mantiene tanto con un 70% de grasas como con un 70% de hidratos. Nada que ver los esquimales o inuit (los tradicionales) con individuos de Papúa que se inflan a tubérculos en cuanto a dieta. ¿Qué influye?: el ambiente, la genética, la microbiota. Y por supuesto: el movimiento y el número de ingestas. Y más cosas.

El ser humano occidental es un bicho raro. Ya no sabe comer. Se malcome. Se publican artículos, estudios múltiples, dietas, modas. «Come mucha grasa, come poca grasa. Come carne, no comas carne. Come huevo, no comas huevo.» Etc. Lo de comer 5 veces al día – que es un mito más bien dañino instaurado en la sociedad – parece que se está moderando, al menos (que habrá gente que sí lo necesite pero la mayoría de los seres humanos probablemente no).

Nos hemos complicado la vida de mala manera.

¿Y cómo es una dieta saludable?

Aunque no estoy de acuerdo en absolutamente todas las cosas de Michael Pollan, su resumen diciendo “Eat food, not too much, mostly plants” (“Come comida, no demasiada, sobre todo plantas”) es bastante acertada, sobre todo si las plantas son MUY variadas y no cereales en su mayor parte. No quiere decir que no haya personas que puedan estar perfectamente comiendo menos plantas y más animales (como lo estaban los esquimales).

Comer verdura, setas, peces y otros bichos del mar, huevos, aves, frutos secos, aceite de oliva y de coco, aguacate, fruta, especias, hierbas, té, café, chocolate negro, quizá algo de legumbre bien cocinado, quizá algún lácteo fermentado, quizá algún cereal (no necesariamente ni desde luego a diario a todas horas) o pseudocereal (no necesariamente), con una proporción de macros que no tiene que ser siempre la misma,… es una base muy razonable para una alimentación saludable. Por supuesto que esto puede variar según la persona, si se mueve más o menos, si tiene alguna patología, las costumbres locales, la estación del año.

Y por supuesto… «Sin movimiento no hay alimento», «Menos plato y más zapato» (o ni zapato, mejor descalzos o minimalistas si el ambiente lo permite), y «Come comida real, sin código de barras». O como diría Leo Pruimboom: «Si comiésemos de todo un poco, todos los nutrientes serían humanos. Comer mucho de pocos nutrientes hace que ninguno de ellos sea humano» (es uno de los eslóganes de la PNIc).

(Recordemos que esto es aplicable en nuestro medio. Una gran parte de la población mundial ni se plantea estas cuestiones: comen lo que pueden, para sobrevivir.)