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Psychoanalyse der Depression: Verstehen - Behandeln - Forschen (Psychoanalyse Im 21. Jahrhundert)
Depression scheint eine der wichtigsten bzw. bedrohlichsten Erkrankungen zu werden. Bei der Darstellung der Erklärungsansätze konzentriert sich das Buch auf neuere psychoanalytische Konzepte und daraus abgeleitete Behandlungsstrategien. Fallvignetten veranschaulichen einzelne Konzepte, Krankheitsbilder wie Burnout und Depression bei älteren Menschen werden diskutiert. In der Behandlung sind Psychopharmaka manchmal unverzichtbar, daher werden die Implikationen der Kombination von analytischer Therapie und Psychopharmaka erörtert. Da im 21. Jahrhundert die empirische Fundierung der Ätiologie, der Psychodynamik und der Therapie der Depression eine prominente Rolle spielen wird, werden ausgewählte neue Forschungsergebnisse dargestellt.
192 pages, Paperback
Published April 13, 2016
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Community Reviews
Displaying 1 of 1 review
May 28, 2023
Insgesamt fand ich das Buch ganz gut.
Allerdings hätte ich insgesamt mehr Details haben wollen und generell mehr Ausführung zu den einzelnen Studien und Fällen. Mir gefiel es zwar gut, dass viele Fallbeispiele nach der Erklärung kamen, nur hätte ich danach gerne noch genaueres gewusst.
Für mich war es etwas trocken, da viele Studien enthalten waren, die ich gerne deutlicher beschrieben bekommen hätte. Aber insgesamt gefiel es mir gut, dass es so strukturiert aufgebaut war.
Es gab in jedem Kapitel eine Einführung, Studien, ein Fazit, eine Zusammenfassung, weitere Fragen zum Nachdenken und teilweise spezifische Fälle zum vorher Erklärten.
Das ist noch was ich einfach zur Erinnerung „gespeichert“ habe von dem Buch:
(S.86)
Das unaufdringliche Zuhören und die Bereitstellung von Zeit und Raum stellt eine erste Beruhigung des depressiven Patienten dar.
• Da depressive Patienten im bewussten Erleben davon ausgehen, dass ihnen Aufmerksamkeit nicht zusteht, empfiehlt es sich, sie darin zu bestärken, dass sie sich Hilfe gesucht haben.
• Eine genaue Erhebung des Ausmaßes der depressiven Symptomatik ist nicht nur zu diagnostischen, sondern auch zu therapeutischen Zwecken gut, da sie Verständnis signalisiert.
• Die diagnostische Klärung dient nicht nur der eigenen Orientierung, sondern ist oft ein direkter Weg, den Betroffenen Akzeptanz und Verständnis zu vermitteln.
• Das Suizidrisiko muss als unabdingbarer Bestandteil der initialen Diagnostik auf jeden Fall aktiv erfragt und ggf. müssen Maßnahmen
ergriffen werden.
• Selbst wenn nach klinischer Einschätzung eine langfristige Therapie angezeigt ist, kann es anfangs sinnvoll sein, zunächst nur einen kürzeren Behandlungsabschnitt zu vereinbaren, um eventuelle Abhän-gigkeitsängste nicht zu sehr zu stimulieren.
• Es empfiehlt sich, eine eventuell nötige Begleitmedikation und deren Nebenwirkungen auch schon am Anfang zu besprechen, damit der Patient nicht unter der Therapie den Eindruck erhält, der Therapeut wisse mit psychotherapeutischen Methoden nicht mehr weiter.
• Es ist empfehlenswert, dem Patienten möglichst viel Information über
Symptomatik und Erkrankung zu vermitteln.
• Es sollte möglichst am Anfang auch nach den Therapieerwartungen
des Patienten gefragt werden.
• Klare Absprachen am Beginn einer Behandlung sind unbedingt erforderlich.
• Es kann sehr hilfreich sein, mit dem Patienten gemeinsam sogenannte antidepressive Strategien zu erarbeiten, wie Sport oder Aufnahme sozialer Kontakte.
• Der Therapeut kann durchaus seine eigene Wahrnehmung im Sinne eines Hilfs-Ich zur Verfügung stellen.
• Der Therapeut sollte einen Behandlungsfokus erstellen, beispielsweise ein problematisches Beziehungsmuster, wie altruistische Abtretung, oder strukturelle Einschränkungen, wie gestörte Affektregulation.
Den ausgewählten Fokus kann man sowohl als innere Richtschnur des Therapeuten im Verlaufe der Psychotherapie benennen, als auch als eine Hypothese dem Patienten mitteilen - beides kann sehr entlastend
(S.90)
Fallbeispiel zur Wiederholungstherapie
Frau A. leidet unter einer wiederkehrenden depressiven Störung, zusätzlich unter einer Panikstörung und einer hypertensiven Erkran-kung. Da die fachärztliche und psychotherapeutische ambulante Versorgung nicht mehr ausreichen, kommt es zu einem stationären Aufenthalt. Massive Panikattacken einhergehend mit Schwindel, Blutdruckkrisen, Herzstolpern sowie ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, völliger und rascher Erschöpfung, Konzentrations- und Interessensverlust, Zukunfts- und Lebensangst kennzeichnen den Aufnahmestatus.
Ihre aktuelle Lebenssituation ist geprägt von vielen familiären Be-lastungen: Ihr Ehemann verstarb, nachdem sie ihn fünf Jahre bei schwerer Pflegebedürftigkeit versorgt hatte. Ihr erwachsener Sohn leidet an einer multiplen Sklerose und erinnert sie zunehmend an die Symptomatik des hirnorganischen Abbaus sowohl ihres Ehemannes wie auch ihres an einem Hirntumor verstorbenen Vaters. Ihre erwachsene Tochter hat wegen ihrer eigenen Ausbildung die Enkelin weitgehend bei der Patientin aufwachsen lassen. Diese Enkelin wurde wegen eines Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndroms (ADHS) wiederholt kinderpsychiatrisch behandelt. Sie selbst sieht als Auslöser ihrer Angstattacken und ihrer Depressionen die seit zwei Jahren zunehmende Stresssituation durch ihren kranken Sohn und die kranke Enkelin. Nicht von ihr als möglicher Auslöser erwähnt wird, dass ein enger Freund, mit dem sie auch eine langlährige Liebesber ziehung unterhielt, im Vorfeld der jetzigen Erkrankung gestorben ist.
Aus der Biografie ist erwähnenswert, dass Frau A., anders als ihre eineinhalb Jahre jüngere Schwester, als ein ängstliches Kind be schrieben wurde, das immer die Nahe ar Mütter suchte, während die Mutter selbst als äußerst furchtlose Frau galt. Die Eltern trennten sich im 15. Lebensiahr der Patientin, was zum Abbruch des Kontakts zum Vater führte. Die Patientin »Nüchtete « sich schon vor ihrem Abitur in die Ehe mit einer Jugendbekanntschaft. Möglicherweise spielt auch eine Identifikation mit der mütterlichen Großmutter, die sie nur als schwermütige Frau kennengelernt hatte, eine Rolle.
Sehr schnell baute sich ein tragfähiges Arbeitsbündnis auf, wobei vor allem der Einzeltherapeut als sicherndes und stabilisierendes Objekt genutzt wurde. Frau A. kam in Kontakt sowohl mit ihrer Angst vor Objektverlust als auch mit ihren Wünschen und gleichzeitig bestehenden Ängsten vor zu viel Nähe. Zur Problematik ihrer Familie, insbesondere ihrer Enkelin, konnte sie einen abgegrenzteren Standpunkt gewinnen und erkennen, wie ihre eigene ambivalente Mutter-beziehung ihre Großmütterlichkeit verkompliziert. Nach zehnwöchi-ger Behandlung war die Blutdruckregulationsstörung deutlich zurückgegangen und Frau A. hatte erheblich an Vitalität und positiver Lebensperspektive gewonnen. Eine Fortsetzung der ambulanten Psychotherapie wurde mit ihr vereinbart.
Nach einem halben Jahr stellte sich die Patientin mit der Bitte um nochmalige stationäre Aufnahme vor, nachdem die Angstsympto-matik wieder erheblich zugenommen hatte und auch die Depression ausgeprägter war, mit erheblichen Schlafstörungen, Energielosigkeit, Antriebslosigkeit, Hoffnungslosigkeit und nach wie vor großer Zu-kunftsangst. Als Auslöser nennt sie einen erneuten Schub der multiplen Sklerose ihres Sohnes, den Tod von zwei Freunden, die in ihrem Alter waren sowie einen erneuten stationär-psychiatrischen Aufenthalt ihrer Enkelin wegen massiver aggressiver Ausbrüche. Die Behandlung ist ähnlich wie beim ersten Aufenthalt, zusätzlich noch Kunsttherapie in Gruppenform (zweimal/Woche) und im Rahmen unseres sozialen Kompetenztrainings die Möglichkeit, sich Konfliktsituationen im Rollenspiel zu stellen. Wieder wird deutlich, wie die Patientin ihre Objektverlustängste durch Wendung all ihrer Aggres-Sion gegen das eigene Selbst und Idealisierung des Gegenübers abzuwehren versucht. Eine Auseinandersetzung mit ihrer eigenen Aggressivität wird dann durch eine problematische Situation mit einer Mitpatientin möglich, die sich auch in der therapeutischen Beziehung abbildet. Hier wurde die abgewehrte Aggression durch verdrängte Neidgefühle im Rahmen einer Geschwisterrivalität (die eineinhalb "Ihre fingere Schwester war lebenstroh und wurde ihr vorgezogen Jahr entraischter Hoffnungen auf therapeutische Bemutterung kate und serennbar. An dieser Sielte wielnaligen Gespracheiner statio und beehandlung nicht nur die regelmarsseurscha che mit einem märzeitherapeuten, sondern auch die therapeutische Gemeinschar dine beiträgs, dass zentrale Konfikte erlebbar werden. Die Patientin Grlaubt sich sowohl in der Einzeltherapie als auch in der Gruppe zu schmend aggressive Fantasien zu äußern und wird dabei vitaler und Auch klarer. Bei Entlassung plant die Patientin sich aus ihrer jahrzehntelangen häuslichen Umgebung außerhalb Münchens (Eltern-haus) zu lösen und nach München umzuziehen. Sie wird wiederum nach zehnwöchiger Behandlung entlassen.
Nach gut einem dreiviertel Jahr stellt sich die Patientin erneut vor, diesmal mit der Symptomatik einer schweren depressiven Episode mit Lebensüberdruss bis hin zu Suizidfantasien. Ihre Arbeit, die ihr viel Freude bereitet hatte, habe sie aufgegeben, da sie sich dazu nicht mehr in der Lage fühlte. Zu den bisherigen Symptomen kommt noch die Symptomatik von heftigem Schwindel und Übelkeit, begleitet von Schwächeanfällen. Aus ihren sozialen Kontakten habe sie sich weitgehend zurückgezogen, selbst zu Arztbesuchen fühle sie sich nicht mehr in der Lage. Sie lebt immer noch allein im ehemaligen Elternhaus.
Angesichts der Schwere der Symptomatik, die sich auch durch eine regelmäßig durchgeführte ambulante Psychotherapie nicht bessern ließ, wird eine erneute stationäre Aufnahme mit multimodalem intensivem Therapieangebot für sinnvoll erachtet. In Anbetracht der Regressionsneigung der Patientin wird der Aufenthalt diesmal von vornherein zeitlich begrenzt. Das therapeutische Bündnis lässt sich, wie schon bei den vorherigen Aufenthalten, sehr schnell wiederher-stellen. In der Aufarbeitung der aktuellen Familienkonflikte gelingen Differenzierungen ihrer aggressiven Gefühle und eine erste Distan-Zerung von dem ausgeprägten Druck ihres Ich-Ideals. Durch eine hochst konfikchafte (Mutter-) Übertragung zu ihrer Bezugspflege Person, die sie als ausgesprochen böswillig erlebt, kann sie mit ihrer Einzeltherapeutin verstehen, dass hier ein Kindliches Beziehungsdr-emma akrualisiert wurde und gestaltet dies nun deutlich aktiver, mit besser integrierter Aggression und differenzierterer Wahrnehmung
*schwierlassenheitsangst, Enttäuschung und Trauer in Bezug auf die schwierigen Lebenssituationen und erittenen Verlste und erlebt sich Gesmals als selbstwirksam. Pieser sich deurlich entfaltende Konfike eir der Bezugsschwester und dessen fruchtbare Bearbeitung mit den multimodalen Möglichkeiren des stationären Settings in Einzelarbers, Dreiergesprächen, Gruppenarbeit und nonverbalen Verfahren führte zu einer deutlichen Besserung, sodass sie diesmal weitgehend symp-confrei entlassen werden kann. Zusätzlich wird ihr durch eine So-talpädagogin geholfen, einen Platz in einer Münchner Wohngemeinschaft zu finden und es wird ihr ein Therapeut in München vermittelt. Seit nun sechs Jahren hat sich die Patientin nicht mehr bei uns vorgestellt, schreibt aber regelmäßig zu Weihnachten lange, dankbare Briefe. Sie fühlt sich sehr wohl in ihrem Wohngemein-schaftszimmer in einem Künstlerviertel in München, geht regelmäßig zur ambulanten Psychotherapie, hat wieder ihre Arbeit aufgenommen und hat einen neuen Lebenspartner gefunden, zu dem sie eine sie sehr erfüllende Beziehung unterhält. Diese nunmehr sechsjährige Katam-nese, in der es der Patientin zunehmend besser gegangen ist, rechtfertigt unseres Erachtens die dreimalige Aufnahme innerhalb relativ kurzer Zeit.
Diese Kasuistik zeigt unseres Erachtens eindrucksvoll, dass nicht jeder Patient durch einen einmaligen stationären Aufenthalt hinreichend stabilisiert werden kann und dass eine Veränderung manchmal mehr Zeit braucht und auch nur schrittweise möglich ist - rückblickend könnte man aus psychodynamischer Sicht eine Entwicklung über die drei Aufenthalte folgendermaßen einschätzen: Beim ersten Aufenthalt ist die Patientin (und ihr stationärer Psychotherapeut) gar nicht an ihr Aggressionsproblem gekommen; beim zweiten Aufenthalt wird sie durch den Zimmerkonflikt, also über die Geschwisterprob-lematik, mit ihrer Aggression (Rivalität und Neid) konfrontiert und beim dritten Aufenthalt kommt sie an die zentrale Aggressionspro-blematik mit der Mutter (durch den Konflikt mit der Bezugsschwes-ter); zusätzlich könnte die antiregressive Zeitbegrenzung der »Mutter Klinik« eine aggressionsförderliche Rolle gespielt haben. Sicherlich aber braucht eine solche psychodynamische Entwicklung Zeit, die in einem einzigen Aufenthalt nicht immer zur Verfügung gestellt werden kann und sollte.
(was ich wieder rausziehen wollte und extra schreiben wollte)
* Der Offen-dependente reagiert ängstlich-depressiv, fühlt sich verloren, entwertet sich selbst.
* Scheitert das altruistische Beziehungsmuster, so kommt es zur Depression, Erschöpfung, Entleerung und Resignation.
* Der gescheiterte Narzisstisch-autonome reagiert somatisierend mit körperlichen Schmerzen oder Selbstschädigung.
* Das gescheiterte schizoide Bewältigungsmuster resultiert in sozialer Einschränkung oder sogar sozialer Isolierung.
* Der Oral-regressive neigt zu einem süchtigen Symptommuster, d. h. er sucht Entspannung und/oder Beruhigung durch Suchtmittel.
Eine wesentliche therapeutische Aufgabe ist es, die Selbstwahrneh. mung des Depressiven zu verdeutlichen. Der Patient soll seine emotionale Daueranspannung wahrnehmen lernen, im Einzelnen seine fehlende emotionale Entlastung, seine fehlende kommunikative Entlastung: ti.S. von sich brauche niemanden, ich traue niemandem, teh wasrae mich an niemanden«), seine fehlende regressive Entlastung
(7.B. sich nie spielerisch loslassen können), seine Selbstverleugnung und Selbstüberforderung (z. B. niemals zu sich selbst stehen können).
. Als nächste Aufgabe spielt die Wahrnehmung des Abgewehrten in der Behandlung des Depressiven eine wesentliche Rolle: Der Patient soll Emotionen der Traurigkeit, des Ärgers und anderer Affekte differenzieren lernen, objektbezogene Bedürftigkeit eingestehen dürfen, ob-jektbezogene Enttäuschung und Racheimpulse wahrnehmen, Hilfe suchen und Hilfe annehmen dürfen, sich kommunikativ entlasten dürfen, für sich sorgen, etwas von sich halten dürfen, Selbstbehaup tung und Selbstabgrenzung entwickeln dürfen, Kommunikation üben:
Mitteilung von Emotionen und Bedürfnissen statt wortloser Erwar-
tungen.
* Der Therapeut soll den Zugang zu negativen biografischen Erfahrungen ermöglichen: Der Patient soll schmerzliche biografische Erfahrungen zulassen können; Verluste und Einschränkungen ertragen und betrauern können; dafür Anteilnahme suchen und erfahren dürfen; biografische und aktuelle Erfahrungen voneinander unterscheiden lernen; sich mit biografischen Verlusten und Traumatisierungen versöhnen können; sich von Selbstvorwürfen entlasten und anerken-nen, dass nicht alles die Schuld des Patienten ist; auch Objekte von der Anklage entlasten können, d. h. erkennen, dass es nicht immer die Schuld der Objekte war; sich mit dem Thema des Schicksalhaften auseinandersetzen und die Bedeutung schuldhaft-schuldloser Verstrickungen über Generationen hinweg erkennen.
* Der Therapeut soll dazu anregen, dass sich der Patient mit den bevorzusten eigenen Bewältigungsversuchen auseinandersetzt, bei spielsweise mit dem forcierten Angebot an Leistung und Altruismus mit schizoidem Rückzug und Emotionsvermeidung; mit narzissti-schem Bemühen und Objektdistanzierung; regressiver Ersatzbefriedi-gung; Selbstentwertung und Selbstvorwürfen, im schlimmsten Fall mit Selbstschädigung und Selbstbestrafung.
* Der Therapeut sollte dem Patienten helfen, Sicherheit in Bindungen zu erfahren, dazu gehört: Sichere Überzeugung, dass es wichtige Andere gibt, an die man sich wenden kann; Erfahrung, dass Rückhalt geboten wird, ohne dass daraus Unfreiheit resultiert; Erfahrung, dass das innere Bild des wichtigen Anderen erhalten werden kann, auch wenn aggressive Konflikte den wichtigen Anderen belasten; Verantwortung dafür übernehmen, dass wichtige Beziehungen geschützt und nicht gefährdet werden; die Erfahrung, sich von wichtigen Anderen auch verabschieden zu können, wenn es die Umstände erfordern.
* Zuletzt nennt Rudolf die Umstrukturierung des depressiv-hilflosen Selbst: Selbstakzeptanz statt Selbstvorwurf; Selbstvertrauen statt Selbstzweifel; Selbstverantwortung statt Selbstüberforderung und Selbstbeschädigung; Selbstbestimmung statt Unterwerfung.
Allerdings hätte ich insgesamt mehr Details haben wollen und generell mehr Ausführung zu den einzelnen Studien und Fällen. Mir gefiel es zwar gut, dass viele Fallbeispiele nach der Erklärung kamen, nur hätte ich danach gerne noch genaueres gewusst.
Für mich war es etwas trocken, da viele Studien enthalten waren, die ich gerne deutlicher beschrieben bekommen hätte. Aber insgesamt gefiel es mir gut, dass es so strukturiert aufgebaut war.
Es gab in jedem Kapitel eine Einführung, Studien, ein Fazit, eine Zusammenfassung, weitere Fragen zum Nachdenken und teilweise spezifische Fälle zum vorher Erklärten.
Das ist noch was ich einfach zur Erinnerung „gespeichert“ habe von dem Buch:
(S.86)
Das unaufdringliche Zuhören und die Bereitstellung von Zeit und Raum stellt eine erste Beruhigung des depressiven Patienten dar.
• Da depressive Patienten im bewussten Erleben davon ausgehen, dass ihnen Aufmerksamkeit nicht zusteht, empfiehlt es sich, sie darin zu bestärken, dass sie sich Hilfe gesucht haben.
• Eine genaue Erhebung des Ausmaßes der depressiven Symptomatik ist nicht nur zu diagnostischen, sondern auch zu therapeutischen Zwecken gut, da sie Verständnis signalisiert.
• Die diagnostische Klärung dient nicht nur der eigenen Orientierung, sondern ist oft ein direkter Weg, den Betroffenen Akzeptanz und Verständnis zu vermitteln.
• Das Suizidrisiko muss als unabdingbarer Bestandteil der initialen Diagnostik auf jeden Fall aktiv erfragt und ggf. müssen Maßnahmen
ergriffen werden.
• Selbst wenn nach klinischer Einschätzung eine langfristige Therapie angezeigt ist, kann es anfangs sinnvoll sein, zunächst nur einen kürzeren Behandlungsabschnitt zu vereinbaren, um eventuelle Abhän-gigkeitsängste nicht zu sehr zu stimulieren.
• Es empfiehlt sich, eine eventuell nötige Begleitmedikation und deren Nebenwirkungen auch schon am Anfang zu besprechen, damit der Patient nicht unter der Therapie den Eindruck erhält, der Therapeut wisse mit psychotherapeutischen Methoden nicht mehr weiter.
• Es ist empfehlenswert, dem Patienten möglichst viel Information über
Symptomatik und Erkrankung zu vermitteln.
• Es sollte möglichst am Anfang auch nach den Therapieerwartungen
des Patienten gefragt werden.
• Klare Absprachen am Beginn einer Behandlung sind unbedingt erforderlich.
• Es kann sehr hilfreich sein, mit dem Patienten gemeinsam sogenannte antidepressive Strategien zu erarbeiten, wie Sport oder Aufnahme sozialer Kontakte.
• Der Therapeut kann durchaus seine eigene Wahrnehmung im Sinne eines Hilfs-Ich zur Verfügung stellen.
• Der Therapeut sollte einen Behandlungsfokus erstellen, beispielsweise ein problematisches Beziehungsmuster, wie altruistische Abtretung, oder strukturelle Einschränkungen, wie gestörte Affektregulation.
Den ausgewählten Fokus kann man sowohl als innere Richtschnur des Therapeuten im Verlaufe der Psychotherapie benennen, als auch als eine Hypothese dem Patienten mitteilen - beides kann sehr entlastend
(S.90)
Fallbeispiel zur Wiederholungstherapie
Frau A. leidet unter einer wiederkehrenden depressiven Störung, zusätzlich unter einer Panikstörung und einer hypertensiven Erkran-kung. Da die fachärztliche und psychotherapeutische ambulante Versorgung nicht mehr ausreichen, kommt es zu einem stationären Aufenthalt. Massive Panikattacken einhergehend mit Schwindel, Blutdruckkrisen, Herzstolpern sowie ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, völliger und rascher Erschöpfung, Konzentrations- und Interessensverlust, Zukunfts- und Lebensangst kennzeichnen den Aufnahmestatus.
Ihre aktuelle Lebenssituation ist geprägt von vielen familiären Be-lastungen: Ihr Ehemann verstarb, nachdem sie ihn fünf Jahre bei schwerer Pflegebedürftigkeit versorgt hatte. Ihr erwachsener Sohn leidet an einer multiplen Sklerose und erinnert sie zunehmend an die Symptomatik des hirnorganischen Abbaus sowohl ihres Ehemannes wie auch ihres an einem Hirntumor verstorbenen Vaters. Ihre erwachsene Tochter hat wegen ihrer eigenen Ausbildung die Enkelin weitgehend bei der Patientin aufwachsen lassen. Diese Enkelin wurde wegen eines Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndroms (ADHS) wiederholt kinderpsychiatrisch behandelt. Sie selbst sieht als Auslöser ihrer Angstattacken und ihrer Depressionen die seit zwei Jahren zunehmende Stresssituation durch ihren kranken Sohn und die kranke Enkelin. Nicht von ihr als möglicher Auslöser erwähnt wird, dass ein enger Freund, mit dem sie auch eine langlährige Liebesber ziehung unterhielt, im Vorfeld der jetzigen Erkrankung gestorben ist.
Aus der Biografie ist erwähnenswert, dass Frau A., anders als ihre eineinhalb Jahre jüngere Schwester, als ein ängstliches Kind be schrieben wurde, das immer die Nahe ar Mütter suchte, während die Mutter selbst als äußerst furchtlose Frau galt. Die Eltern trennten sich im 15. Lebensiahr der Patientin, was zum Abbruch des Kontakts zum Vater führte. Die Patientin »Nüchtete « sich schon vor ihrem Abitur in die Ehe mit einer Jugendbekanntschaft. Möglicherweise spielt auch eine Identifikation mit der mütterlichen Großmutter, die sie nur als schwermütige Frau kennengelernt hatte, eine Rolle.
Sehr schnell baute sich ein tragfähiges Arbeitsbündnis auf, wobei vor allem der Einzeltherapeut als sicherndes und stabilisierendes Objekt genutzt wurde. Frau A. kam in Kontakt sowohl mit ihrer Angst vor Objektverlust als auch mit ihren Wünschen und gleichzeitig bestehenden Ängsten vor zu viel Nähe. Zur Problematik ihrer Familie, insbesondere ihrer Enkelin, konnte sie einen abgegrenzteren Standpunkt gewinnen und erkennen, wie ihre eigene ambivalente Mutter-beziehung ihre Großmütterlichkeit verkompliziert. Nach zehnwöchi-ger Behandlung war die Blutdruckregulationsstörung deutlich zurückgegangen und Frau A. hatte erheblich an Vitalität und positiver Lebensperspektive gewonnen. Eine Fortsetzung der ambulanten Psychotherapie wurde mit ihr vereinbart.
Nach einem halben Jahr stellte sich die Patientin mit der Bitte um nochmalige stationäre Aufnahme vor, nachdem die Angstsympto-matik wieder erheblich zugenommen hatte und auch die Depression ausgeprägter war, mit erheblichen Schlafstörungen, Energielosigkeit, Antriebslosigkeit, Hoffnungslosigkeit und nach wie vor großer Zu-kunftsangst. Als Auslöser nennt sie einen erneuten Schub der multiplen Sklerose ihres Sohnes, den Tod von zwei Freunden, die in ihrem Alter waren sowie einen erneuten stationär-psychiatrischen Aufenthalt ihrer Enkelin wegen massiver aggressiver Ausbrüche. Die Behandlung ist ähnlich wie beim ersten Aufenthalt, zusätzlich noch Kunsttherapie in Gruppenform (zweimal/Woche) und im Rahmen unseres sozialen Kompetenztrainings die Möglichkeit, sich Konfliktsituationen im Rollenspiel zu stellen. Wieder wird deutlich, wie die Patientin ihre Objektverlustängste durch Wendung all ihrer Aggres-Sion gegen das eigene Selbst und Idealisierung des Gegenübers abzuwehren versucht. Eine Auseinandersetzung mit ihrer eigenen Aggressivität wird dann durch eine problematische Situation mit einer Mitpatientin möglich, die sich auch in der therapeutischen Beziehung abbildet. Hier wurde die abgewehrte Aggression durch verdrängte Neidgefühle im Rahmen einer Geschwisterrivalität (die eineinhalb "Ihre fingere Schwester war lebenstroh und wurde ihr vorgezogen Jahr entraischter Hoffnungen auf therapeutische Bemutterung kate und serennbar. An dieser Sielte wielnaligen Gespracheiner statio und beehandlung nicht nur die regelmarsseurscha che mit einem märzeitherapeuten, sondern auch die therapeutische Gemeinschar dine beiträgs, dass zentrale Konfikte erlebbar werden. Die Patientin Grlaubt sich sowohl in der Einzeltherapie als auch in der Gruppe zu schmend aggressive Fantasien zu äußern und wird dabei vitaler und Auch klarer. Bei Entlassung plant die Patientin sich aus ihrer jahrzehntelangen häuslichen Umgebung außerhalb Münchens (Eltern-haus) zu lösen und nach München umzuziehen. Sie wird wiederum nach zehnwöchiger Behandlung entlassen.
Nach gut einem dreiviertel Jahr stellt sich die Patientin erneut vor, diesmal mit der Symptomatik einer schweren depressiven Episode mit Lebensüberdruss bis hin zu Suizidfantasien. Ihre Arbeit, die ihr viel Freude bereitet hatte, habe sie aufgegeben, da sie sich dazu nicht mehr in der Lage fühlte. Zu den bisherigen Symptomen kommt noch die Symptomatik von heftigem Schwindel und Übelkeit, begleitet von Schwächeanfällen. Aus ihren sozialen Kontakten habe sie sich weitgehend zurückgezogen, selbst zu Arztbesuchen fühle sie sich nicht mehr in der Lage. Sie lebt immer noch allein im ehemaligen Elternhaus.
Angesichts der Schwere der Symptomatik, die sich auch durch eine regelmäßig durchgeführte ambulante Psychotherapie nicht bessern ließ, wird eine erneute stationäre Aufnahme mit multimodalem intensivem Therapieangebot für sinnvoll erachtet. In Anbetracht der Regressionsneigung der Patientin wird der Aufenthalt diesmal von vornherein zeitlich begrenzt. Das therapeutische Bündnis lässt sich, wie schon bei den vorherigen Aufenthalten, sehr schnell wiederher-stellen. In der Aufarbeitung der aktuellen Familienkonflikte gelingen Differenzierungen ihrer aggressiven Gefühle und eine erste Distan-Zerung von dem ausgeprägten Druck ihres Ich-Ideals. Durch eine hochst konfikchafte (Mutter-) Übertragung zu ihrer Bezugspflege Person, die sie als ausgesprochen böswillig erlebt, kann sie mit ihrer Einzeltherapeutin verstehen, dass hier ein Kindliches Beziehungsdr-emma akrualisiert wurde und gestaltet dies nun deutlich aktiver, mit besser integrierter Aggression und differenzierterer Wahrnehmung
*schwierlassenheitsangst, Enttäuschung und Trauer in Bezug auf die schwierigen Lebenssituationen und erittenen Verlste und erlebt sich Gesmals als selbstwirksam. Pieser sich deurlich entfaltende Konfike eir der Bezugsschwester und dessen fruchtbare Bearbeitung mit den multimodalen Möglichkeiren des stationären Settings in Einzelarbers, Dreiergesprächen, Gruppenarbeit und nonverbalen Verfahren führte zu einer deutlichen Besserung, sodass sie diesmal weitgehend symp-confrei entlassen werden kann. Zusätzlich wird ihr durch eine So-talpädagogin geholfen, einen Platz in einer Münchner Wohngemeinschaft zu finden und es wird ihr ein Therapeut in München vermittelt. Seit nun sechs Jahren hat sich die Patientin nicht mehr bei uns vorgestellt, schreibt aber regelmäßig zu Weihnachten lange, dankbare Briefe. Sie fühlt sich sehr wohl in ihrem Wohngemein-schaftszimmer in einem Künstlerviertel in München, geht regelmäßig zur ambulanten Psychotherapie, hat wieder ihre Arbeit aufgenommen und hat einen neuen Lebenspartner gefunden, zu dem sie eine sie sehr erfüllende Beziehung unterhält. Diese nunmehr sechsjährige Katam-nese, in der es der Patientin zunehmend besser gegangen ist, rechtfertigt unseres Erachtens die dreimalige Aufnahme innerhalb relativ kurzer Zeit.
Diese Kasuistik zeigt unseres Erachtens eindrucksvoll, dass nicht jeder Patient durch einen einmaligen stationären Aufenthalt hinreichend stabilisiert werden kann und dass eine Veränderung manchmal mehr Zeit braucht und auch nur schrittweise möglich ist - rückblickend könnte man aus psychodynamischer Sicht eine Entwicklung über die drei Aufenthalte folgendermaßen einschätzen: Beim ersten Aufenthalt ist die Patientin (und ihr stationärer Psychotherapeut) gar nicht an ihr Aggressionsproblem gekommen; beim zweiten Aufenthalt wird sie durch den Zimmerkonflikt, also über die Geschwisterprob-lematik, mit ihrer Aggression (Rivalität und Neid) konfrontiert und beim dritten Aufenthalt kommt sie an die zentrale Aggressionspro-blematik mit der Mutter (durch den Konflikt mit der Bezugsschwes-ter); zusätzlich könnte die antiregressive Zeitbegrenzung der »Mutter Klinik« eine aggressionsförderliche Rolle gespielt haben. Sicherlich aber braucht eine solche psychodynamische Entwicklung Zeit, die in einem einzigen Aufenthalt nicht immer zur Verfügung gestellt werden kann und sollte.
(was ich wieder rausziehen wollte und extra schreiben wollte)
* Der Offen-dependente reagiert ängstlich-depressiv, fühlt sich verloren, entwertet sich selbst.
* Scheitert das altruistische Beziehungsmuster, so kommt es zur Depression, Erschöpfung, Entleerung und Resignation.
* Der gescheiterte Narzisstisch-autonome reagiert somatisierend mit körperlichen Schmerzen oder Selbstschädigung.
* Das gescheiterte schizoide Bewältigungsmuster resultiert in sozialer Einschränkung oder sogar sozialer Isolierung.
* Der Oral-regressive neigt zu einem süchtigen Symptommuster, d. h. er sucht Entspannung und/oder Beruhigung durch Suchtmittel.
Eine wesentliche therapeutische Aufgabe ist es, die Selbstwahrneh. mung des Depressiven zu verdeutlichen. Der Patient soll seine emotionale Daueranspannung wahrnehmen lernen, im Einzelnen seine fehlende emotionale Entlastung, seine fehlende kommunikative Entlastung: ti.S. von sich brauche niemanden, ich traue niemandem, teh wasrae mich an niemanden«), seine fehlende regressive Entlastung
(7.B. sich nie spielerisch loslassen können), seine Selbstverleugnung und Selbstüberforderung (z. B. niemals zu sich selbst stehen können).
. Als nächste Aufgabe spielt die Wahrnehmung des Abgewehrten in der Behandlung des Depressiven eine wesentliche Rolle: Der Patient soll Emotionen der Traurigkeit, des Ärgers und anderer Affekte differenzieren lernen, objektbezogene Bedürftigkeit eingestehen dürfen, ob-jektbezogene Enttäuschung und Racheimpulse wahrnehmen, Hilfe suchen und Hilfe annehmen dürfen, sich kommunikativ entlasten dürfen, für sich sorgen, etwas von sich halten dürfen, Selbstbehaup tung und Selbstabgrenzung entwickeln dürfen, Kommunikation üben:
Mitteilung von Emotionen und Bedürfnissen statt wortloser Erwar-
tungen.
* Der Therapeut soll den Zugang zu negativen biografischen Erfahrungen ermöglichen: Der Patient soll schmerzliche biografische Erfahrungen zulassen können; Verluste und Einschränkungen ertragen und betrauern können; dafür Anteilnahme suchen und erfahren dürfen; biografische und aktuelle Erfahrungen voneinander unterscheiden lernen; sich mit biografischen Verlusten und Traumatisierungen versöhnen können; sich von Selbstvorwürfen entlasten und anerken-nen, dass nicht alles die Schuld des Patienten ist; auch Objekte von der Anklage entlasten können, d. h. erkennen, dass es nicht immer die Schuld der Objekte war; sich mit dem Thema des Schicksalhaften auseinandersetzen und die Bedeutung schuldhaft-schuldloser Verstrickungen über Generationen hinweg erkennen.
* Der Therapeut soll dazu anregen, dass sich der Patient mit den bevorzusten eigenen Bewältigungsversuchen auseinandersetzt, bei spielsweise mit dem forcierten Angebot an Leistung und Altruismus mit schizoidem Rückzug und Emotionsvermeidung; mit narzissti-schem Bemühen und Objektdistanzierung; regressiver Ersatzbefriedi-gung; Selbstentwertung und Selbstvorwürfen, im schlimmsten Fall mit Selbstschädigung und Selbstbestrafung.
* Der Therapeut sollte dem Patienten helfen, Sicherheit in Bindungen zu erfahren, dazu gehört: Sichere Überzeugung, dass es wichtige Andere gibt, an die man sich wenden kann; Erfahrung, dass Rückhalt geboten wird, ohne dass daraus Unfreiheit resultiert; Erfahrung, dass das innere Bild des wichtigen Anderen erhalten werden kann, auch wenn aggressive Konflikte den wichtigen Anderen belasten; Verantwortung dafür übernehmen, dass wichtige Beziehungen geschützt und nicht gefährdet werden; die Erfahrung, sich von wichtigen Anderen auch verabschieden zu können, wenn es die Umstände erfordern.
* Zuletzt nennt Rudolf die Umstrukturierung des depressiv-hilflosen Selbst: Selbstakzeptanz statt Selbstvorwurf; Selbstvertrauen statt Selbstzweifel; Selbstverantwortung statt Selbstüberforderung und Selbstbeschädigung; Selbstbestimmung statt Unterwerfung.
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